点検結果受付

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フリガナ セイ　メイ＊必須項目

電話番号 - - ＊必須項目

携帯電話番号 - -

メールアドレス メールアドレスを入力して下さい。 確認のために上記と同じメールアドレスを入力して下さい。 ＊必須項目

ご使用いただいている台数

ダイニングチェアー　バチカン（肘無） 台

アームチェアー　バチカン（肘付） 台

※点検結果 選択して下さい すべてネジ有り 一部ネジ無し ＊必須項目

一部ネジなしの場合 点検・修理にお伺いする日にち・時間帯を第一希望から第三希望までご記入ください。 作業員手配の都合上、恐れ入りますが、本日から10日後以降の日付をご指定下さい。 なお、諸事情により、ご希望に添えない場合がございますので、あらかじめご了承をお願いいたします。

第一希望日 年 月 日 ＊必須項目

第一希望日時間帯 午前（10時～12時） 午後（1）　13～16時 午後（2）　16～18時 ＊必須項目

第二希望日 年 月 日

第二希望日時間帯 午前（10時～12時） 午後（1）　13～16時 午後（2）　16～18時

第三希望日 年 月 日

第三希望日時間帯 午前（10時～12時） 午後（1）　13～16時 午後（2）　16～18時

弊社からの受信確認メールをご確認下さい。 なお、上記希望日をご入力いただいたお客様で、1週間以内に弊社より受信確認メールが送られて来ない場合は、お手数ですが弊社フリーダイヤル(0120-938-575)までご連絡をお願い致します。 ※お客様の個人情報につきましては、本件の目的以外には使用致しません。